Longitudinal Followup it
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Introduzione
Lo scopo di questo progetto è di aggiornare costantemente i nostri database con le informazioni mediche correnti e lo stato vitale di tutti i pazienti. Si tratta di un processo attivo per mantenere quotidianamente aggiornato lo stato del follow-up dei nostri pazienti nel nostro sistema.
Il seguente diagramma riassume l'intero processo.
II. Selezionare i pazienti che necessitano di follow-up
Caisis è un database basato su web installato presso il Reparto Chirurgia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, che memorizza le informazioni dei pazienti che vengono visitati. Ogni paziente ha uno "stato del contatto" che può essere visualizzato in Caisis, come mostrato di seguito. Selezionando uno stato del contatto dall'elenco otterremo una lista dei pazienti che si trovano in quella categoria. Lo stato di contatto di ogni paziente può anche essere visualizzato dal tab "Patient Info" cliccando sul tab "Patient Data" dopo aver selezionato il paziente.
**NOTA: QUESTI NON SONO DATI REALI
A. Pazienti che non necessitano di nessun follow-up:
• DoNotContactPerPt - Il paziente o la famiglia hanno chiesto di non essere contattati.
• DoNotContactPerMD - Il medico ha richiesto di catattare questo paziente (ad esempio per i VIP).
• Current - Le informazioni mediche su questo paziente sono disponibili nel database entro gli ultimi 14 mesi. Sono comunque ricompresi in questa categoria anche i pazienti deceduti, a meno che i loro parenti abbiano specificato di non voler essere contattati. Ogni notte, Caisis considera i pazienti che non hanno avuto registrazioni negli ultimi 14 mesi e li aggiorna con la categoria NeedVitalStatus, togliendo i pazienti che sono deceduti o che non hanno avuto interventi principali nel nostro sito.
• LTF -Lost to Followup. I pazienti non hanno risposto dopo 3 tentativi di invio di un questionario, oppure non siamo in grado di avere informazioni aggiornate per contattarli.
B. Pazienti per cui sono necessari 2 step per determinare se necessitano di una lettera di follow-up:
• NeedVitalStatus
Step 1: Pazienti che non hanno dati registrati negli ultimi 14 mesi, che non sono deceduti, che non sono in DoNotContactPerMD o DoNotContactPerPt, l'intervento principale è stato fatto presso il nostro sito, che non sono LTF, e che non hanno avuto uno stato vitale verificato da un registro dei tumori negli ultimi 60 giorni. Il registro istituzionale dei tumori deve essere controllato per vedere se c'è qualche dato registrato negli ultimi 14 mesi che non sia stato catturato in Caisis.
Step 2: Controllo dell'SSDI (Social Security Death Index)- pazienti che hanno avuto un controllo nel registro dei tumori negli ultimi 60 giorni, ma nessun controllo SSDI negli ultimi 60 giorni. L'SSDI potrebbe fornire informazioni sul decesso se il paziente è deceduto.
1. Controllo sul Registro di Tumori
In molti centri per la cura dei tumori, il Registro dei Tumori è responsabile di mantenere aggiornato il dato riguardante lo stato vitale del paziente. Questa informazione è memorizzata presso il proprio sito all'interno di record medici (EMR). Controllare il Registro dei Tumori implica cercare negli EMR aggiornamenti sullo stato vitale così come qualsiasi altra informazione medica che non sia già inserita in Caisis. Ricerca dalla lista dei record dei pazienti per trovare lo stato vitale e le recenti informazioni mediche.
a. Inserire informazioni mediche in Caisis
i. Stato vitale-Se il paziente è deceduto, inserire la data del decesso e la causa nel tab "Patient Info", e aggiornare lo stato di contatto del paziente a “Current”. Se ci sono nuove informazioni che indicano che il paziente è ancora vivo, inserire quella data e impostare lo stato come “ALIVE.”
ii. Informazioni mediche-Se vengono trovate informazioni mediche recenti che non siano già presenti in Caisis, inserirle negli appropriati tab del database, e valutare di nuovo se aggiornare o meno lo stato a “Current.”
2. Controllo SSDI
a. Per accedere all'SSDI, andare a cliccare il link nel sito SSDI. Se non hai mai fatto un SSDI prima, puoi cliccare sul link "SSDI tips". Una ricerca generica può essere fatta usando come chiave il cognome del paziente, il social security number, e la data di nascita. Se il paziente è deceduto, inserire la data del decesso e la causa nela tab "Patient Info" di Caisis.
b. Inserire nel tab "Actions", “VitalStatusChecked” dopo aver completato lo step 1 e lo step 2.
c. Notificare al Registro dei Tumori la notizia, se il paziente è deceduto.
NeedLetter1, 2, or 3
NeedLetter1- I pazienti che appartengono a questa categoria sono quelli che hanno avuto uno stato vitale controllato sul Registro dei Tumori, SSDI negli ultimi 60 giorni e i cui ultimi dati nell'elenco cronologico sono superiori a 14 mesi (ovvero non hanno registrazioni negli ultimi 14 mesi). Una volta che l'azione "VitalStatusChecked" è stata inserita nel tab "ACtions", Caisis automaticamente aggiorna lo stato del contatto del paziente a "NeedLetter1". Vengono effettuati tre tentativi di contattato del paziente. Se il paziente non ha risposto entro 90 giorni (indicati dal fatto che nessuna azione è stata inserita), e il Registro dei Tumori o l'SSDI non sono stati ancora controllati, lo stato del contatto è aggiornato automaticamente a "NeedVitalStatus" (seguendo le stesse istruzioni di prima). Una volta che il loro stato vitale è stato verificato, il loro stato di contatto dovrebbe essere modificato a "NeedLetter2". Gli stessi eventi si ripeteranno se il paziente non ha risposto dopo 90 giorni ("NeedVitalStatus", poi "NeedLetter3"). Si invita a non spedire lettere ai pazienti durante le festività.
Preparazione del materiale da spedire:
- Stampa il cover delle lettere, i questionari di follow-up, le autorizzazioni e le etichette postali per ogni paziente usando Microsoft Access. Vedi wizard
- Il cover dovrebbe avere l'intestazione del medico attuale e la corretta informazione di contatto.
- Includi una busta di risposta con la lettera del questionario.
- Tutta la documentazione dovrebbe essere inserita in una busta con il logo dell'istituto.
1. La corrispondenza ai pazienti che risiedono fuori dagli US dovrebbe essere spedita via UPS.
2. Avvisa il "Physician Office Assistants" circa a quali pazienti sono state inviate lettere e questionari. Avvisali a chi riferirsi se dovessero ricevere richieste di informazioni in merito. Inoltre, fornisci a loro una copia del questionario e della lettera.
3. Qualsiasi nuovo questionario e cover deve essere approvato dal medico responsabile prima di essere spedito.
IV. Ricezione di lettere e questionari
Apri il wizard "LetterReceived". Pagina 1-Elenchi dei numeri delle lettere ricevute, ritornate al mittente, e pendenti. Pagina 2-Istruzioni per processare le lettere così come sono ricevute Pagina 3-Istruzioni per inserire i dati dal questionario Pagina 4-Istruzioni/criteri per cambiare lo stato di contatto del paziente NeedMD_Contact
1) Chiama il l'ufficio del medico e spiega che invierai una richiesta di autorizzazione per accedere ai dati medici del paziente. Chiedi se preferiscono faxare l'autorizzazione o spedirla via posta. In quest'ultimo caso invia i cover al medico assiema al consenso firmato del paziente. In alternativa, se un borsista o un medico studente chiama l'ufficio del dottore, possono dare l'informazione per telefono. Copie delle registrazioni mediche sono comunque necessarie. 2) Una volta fatto, esegui un'azione "MD_Contacted" nel tab Azioni. 3) Una volta che le registrazioni mediche sono state ricevute, inserisci i dati, o cambia lo stato di contatto del paziente a "NeedDataEntry", se il dato non può essere inserito immediatamente.
NeedMD_ToCallPt
If the patient hasn’t responded after sending three letters, change the patient’s contact status to NeedMD_ToCallPt-patients who have been in the category Letter3_Sent and have had no action entered for 6 weeks. MDs (mainly research fellows) will then call the patient to collect a history, physician contact info, and get authorization.
The following is a list of pertinent questions to ask a patient if a fellow or medical student calls the patient. These can also be used when they call a patient’s doctor for records:
- Other treatments since RP?
- Have you had any problems with urination since the surgery (difficulty passing urine; urinary retention) Have you had any treatments for urethral strictures?
- Have you had any other procedures for prostate cancer-related problems/urinary dysfunction?
- Do you wear protective pads for urine loss/incontinence? How many pads do you wear during the day? How many pads do you wear at night? Have you had any treatment for incontinence (AUS)?
- Do you have any spontaneous erections sufficient for intercourse? Are you capable of intercourse without erectile aids? If you use aids, which aids are you using? If you take Viagra, which dose are you using? Do you use injection therapy or urethral suppositories? Have you had any surgical treatment for impotence (prosthesis)?
- Follow up lab reports since last records at your site? (total PSA, testosterone, free PSA)
- Are you being followed by a physician; may we have your physician’s address and mail you a permission form to request your records from your physician?
- Would you like to be mailed a QOL questionnaire that will ask questions about your general state of health and urologic function since your surgery?
- After calling the patient, enter the action Patient_WasCalled in the actions tab.
- Enter updated information in the database.
- Change the patient’s contact status to
- Current if you do not need to contact their physician, and have up to date information.
- NeedPtAuthorization if you need to send them a Release of Information form to sign.
- NeedMD_Contact if you need to contact their physician.
NeedPtContactInfo
Se una lettera viene resa al mittente come "non consegnabile", e non ci sono ulteriori indirizzi, esegui una azione ReturnedToSender. Poi cambia lo stato di contatto del paziente a NeedPtContactInfo. I seguenti step possono essere intrapresi per ottenere le loro informazioni di contatto. Esegui un'azione dopo ogni step intrapreso.
- Chiama i numeri elencati nel database o DMS (numeri del paziente, numeri di contatto di emergenza).
- Chima il servizio informazioni (411) per verificare se ci sono iscritti nella loro area telefonica.
- Prova a contattare i loro medici elencati per vedere se loro hanno informazioni di contatto.
- Cerca su internet.
- Prova sul Registro dei Tumori presso il tuo sito per vedere se possono aiutarti. Possono fornirti l'ultimo stato vitale di cui dispongono per il paziente o la sua ultima informazione di contatto.
- Se ottieni una informazione di contatto aggiornata attraverso questi passi, aggiorna Caisis, esegui l'azione AddressUpdated, e poi cambia lo stato di contatto del paziente ancora a NeedLetter1, 2, or 3, in base a dove ci si trova nel processo.
- Se non ottiene alcuna informazione di contatto dopo questi passi, aggiorna il contatto nel database a LTF “Lost to follow-up”.
Ordering Supplies
- Order institutional letterhead and envelopes.
- Business Reply envelopes are ordered as follows:
Caisis Demographics Contact Status
| PtContactStatus | Drop downActionItem Drop down |
|---|---|
| Current | CaseReviewed |
| DoNotContactPerMD | |
| DoNotContactPerPt | DataReceived |
| Letter1_Sent | |
| Letter2_Sent | Letter2_Sent |
| Letter3_Sent | Letter3_Sent |
| LostToFollowup | PtWebSearched |
| MD_Contacted | MD_Contacted |
| NeedDataEntry | DataEntered |
| NeedLetter1 | Letter1_Sent |
| NeedLetter2 | SentToCDB |
| NeedLetter3 | SentToEMR |
| NeedMD_Contact | VitalStatusChecked |
| NeedMD_ToCall | PtWasCalled |
| NeedPtAuthorization | |
| NeedPtContactInfo | PtContactInfoUpdated |
| NeedVitalStatus | LetterReturnedToSender |
Trigger sulla tabella "Actions"
Ogni volta che un utente modifica o inserisce un record nella tabella "Actions" (Risposta immediata- Dovrebbe rimanere simplice o quanto più semplice)
UPDATE Patients
SET PtContactStatus = CASE WHEN i.ActionItem = 'VitalStatusChecked' AND PtContactStatus = 'NeedVitalStatus' THEN 'Current'
WHEN i.ActionItem = 'Letter1_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter1' THEN 'Letter1_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'Letter2_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter2' THEN 'Letter2_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'Letter3_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter3' THEN 'Letter3_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'LetterReturnedToSender' AND PtContactStatus LIKE 'Letter[1-3]%Sent' THEN 'NeedPtContactInfo' WHEN i.ActionItem = 'MD_Contacted' AND PtContactStatus = 'NeedMD_Contact' THEN 'MD_Contacted' WHEN i.ActionItem = 'PtWasCalled' AND PtContactStatus = 'NeedMD_ToCallPt' THEN 'Current' WHEN i.ActionItem = 'DataReceived' AND PtContactStatus IN ('Letter1_Sent','Letter2_Sent','Letter3_Sent','MD_Contacted') THEN 'NeedDataEntry' WHEN i.ActionItem = 'DataReceived' AND PtContactStatus = 'NeedPtAuthorization' THEN 'NeedMD_Contact' WHEN i.ActionItem = 'DataEntered' AND PtContactStatus = 'NeedDataEntry' THEN 'Current'
WHEN i.ActionItem = 'PtContactInfoUpdated' AND PtContactStatus = 'NeedPtContactInfo' THEN 'Current' END
FROM Patients INNER JOIN Inserted i ON Patients.PatientId = i.PatientId WHERE PtContactStatus <> CASE
WHEN i.ActionItem = 'VitalStatusChecked' AND PtContactStatus = 'NeedVitalStatus' THEN 'Current'
WHEN i.ActionItem = 'Letter1_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter1' THEN 'Letter1_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'Letter2_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter2' THEN 'Letter2_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'Letter3_Sent' AND PtContactStatus = 'NeedLetter3' THEN 'Letter3_Sent'
WHEN i.ActionItem = 'LetterReturnedToSender' AND PtContactStatus LIKE 'Letter[1-3]%Sent' THEN 'NeedPtContactInfo'
WHEN i.ActionItem = 'MD_Contacted' AND PtContactStatus = 'NeedMD_Contact' THEN 'MD_Contacted' WHEN i.ActionItem = 'PtWasCalled' AND PtContactStatus = 'NeedMD_ToCallPt' THEN 'Current' WHEN i.ActionItem = 'DataReceived' AND PtContactStatus IN ('Letter1_Sent','Letter2_Sent','Letter3_Sent','MD_Contacted') THEN 'NeedDataEntry' WHEN i.ActionItem = 'DataReceived' AND PtContactStatus = 'NeedPtAuthorization' THEN 'NeedMD_Contact' WHEN i.ActionItem = 'DataEntered' AND PtContactStatus = 'NeedDataEntry' THEN 'Current'
WHEN i.ActionItem = 'PtContactInfoUpdated' AND PtContactStatus = 'NeedPtContactInfo' THEN 'Current' END
Job notturno (Risposta ritardata, può essere completta)
CREATE PROCEDURE dbo.spFollowupUpdatePtContactStatus
AS
BEGIN TRANSACTION
--Change to current if null
UPDATE Patients
SET PtContactStatus = 'Current'
WHERE PtContactStatus = '0' OR PtContactStatus IS NULL
/*
If they are Current and (no data in the last 14 months or dead)
and (vital status has not been checked in the last 60 days) then
change to NeedVitalStatus
- /
UPDATE Patients SET PtContactStatus = 'NeedVitalStatus' FROM Patients LEFT OUTER JOIN FJ_CurrentDataView ON Patients.PatientId = FJ_CurrentDataView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_VitalStatusCheckedView ON Patients.PatientId = FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId WHERE PtContactStatus = 'Current' AND FJ_CurrentDataView.PatientId IS NULL AND FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId IS NULL /* If they are Current and (no data in the last 14 months or dead) and (vital status has been checked in the last 60 days) then change to next letter/contact, If the last LetterX_Sent was more than 90 days ago then move to NeedLetter1 so can restart the process */ UPDATE Patients SET PtContactStatus =CASE WHEN LastLetterSent IS NULL THEN 'NeedLetter1' WHEN LastLetterSent LIKE 'Letter1%Sent' THEN 'NeedLetter2' WHEN LastLetterSent LIKE 'Letter2%Sent' THEN 'NeedLetter3' WHEN LastLetterSent LIKE 'Letter3%Sent' THEN 'NeedPtContactInfo' END FROM Patients LEFT OUTER JOIN FJ_CurrentDataView ON Patients.PatientId = FJ_CurrentDataView.PatientId INNER JOIN FJ_VitalStatusCheckedView ON Patients.PatientId = FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_LastLetterSentView ON Patients.PatientId = FJ_LastLetterSentView.PatientId WHERE PtContactStatus = 'Current' AND FJ_CurrentDataView.PatientId IS NULL /* If they are LetterX_Sent or NeedLetterX or NeedVitalStatus and (no LetterX_Sent in the last 90 days) and (have data in the last 14 months or dead) change to Current */ UPDATE Patients SET PtContactStatus = 'Current' FROM Patients INNER JOIN FJ_CurrentDataView ON Patients.PatientId = FJ_CurrentDataView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_RecentLetterSentView ON Patients.PatientId = FJ_RecentLetterSentView.PatientId WHERE (PtContactStatus LIKE 'Letter[1-3]%Sent' OR PtContactStatus LIKE 'NeedLetter[1-3]' OR PtContactStatus = 'NeedVitalStatus') AND FJ_RecentLetterSentView.PatientId IS NULL /* If they are LetterX_Sent only and (no LetterX_Sent in the last 90 days) and (no data in the last 14 months or dead) and (vital status has not been checked in the last 60 days) change to NeedVitalStatus
- /
UPDATE Patients SET PtContactStatus = 'NeedVitalStatus' FROM Patients LEFT OUTER JOIN FJ_CurrentDataView ON Patients.PatientId = FJ_CurrentDataView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_RecentLetterSentView ON Patients.PatientId = FJ_RecentLetterSentView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_VitalStatusCheckedView ON Patients.PatientId = FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId WHERE PtContactStatus LIKE 'Letter[1-3]%Sent' AND FJ_CurrentDataView.PatientId IS NULL AND FJ_RecentLetterSentView.PatientId IS NULL AND FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId IS NULL /* If they are LetterX_Sent and (no LetterX_Sent in the last 90 days) and (no data in the last 14 months or dead) and (vital status has been checked in the last 60 days) then change to next letter/contact */ UPDATE Patients SET PtContactStatus =CASE WHEN PtContactStatus LIKE 'Letter1%Sent' THEN 'NeedLetter2' WHEN PtContactStatus LIKE 'Letter2%Sent' THEN 'NeedLetter3' WHEN PtContactStatus LIKE 'Letter3%Sent' THEN 'NeedPtContactInfo' END FROM Patients LEFT OUTER JOIN FJ_CurrentDataView ON Patients.PatientId = FJ_CurrentDataView.PatientId LEFT OUTER JOIN FJ_RecentLetterSentView ON Patients.PatientId = FJ_RecentLetterSentView.PatientId INNER JOIN FJ_VitalStatusCheckedView ON Patients.PatientId = FJ_VitalStatusCheckedView.PatientId WHERE PtContactStatus LIKE 'Letter[1-3]%Sent' AND FJ_CurrentDataView.PatientId IS NULL AND FJ_RecentLetterSentView.PatientId IS NULL /* If patient is dead change ContactStatus to Current but only if ContactStatus is not already Current and ContactStatus NOT LIKE '%DoNotContact%'
- /
UPDATE Patients SET PtContactStatus = 'Current' FROM Patients WHERE (PtContactStatus <> 'Current' AND PtContactStatus NOT LIKE '%DoNotContact%') AND (PtDeathDateText IS NOT NULL) COMMIT TRANSACTION GO
Queries utilizzate dal job notturno
CREATE VIEW dbo.FJ_CurrentDataView
AS
--Not all tables are represented here Includes deceased patients SELECT a.PatientId AS PatientId
FROM
(
SELECT BxDate AS SortDate, 'Biopsies' AS TableName, PatientId
FROM Biopsies WHERE BxDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT BxDate AS SortDate, 'BiopsiesProstate' AS TableName, PatientId
FROM BiopsiesProstate WHERE BxDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT ClinStageDate, 'ClinicalStages', PatientId
FROM ClinicalStages
WHERE ClinStageDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT DxDate, 'Diagnostics', PatientId
FROM Diagnostics
WHERE DxDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT LabDate, 'LabTests', PatientId
FROM LabTests WHERE LabDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT MedTxDate, 'MedicalTherapy', PatientId
FROM MedicalTherapy WHERE MedTxDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT OpDate, 'Procedures', PatientId
FROM Procedures
WHERE OpDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT SurgDate, 'Surgery', PatientId
FROM Surgeries
WHERE SurgDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT EndoDate, 'Endoscopy', PatientId
FROM ProcEndoscopies
WHERE EndoDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT CytoDate, 'Cytology', PatientId
FROM Cytologies
WHERE CytoDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT BrachyDate, 'BrachyTherapy', PatientId
FROM BrachyTherapy WHERE BrachyDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT RadTxDate, 'RadiationTherapy', PatientId
FROM RadiationTherapy WHERE RadTxDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT StatusDate, 'Status', PatientId
FROM Status
WHERE StatusDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT PtProtocolStatusDate, 'Protocols', PatientId
FROM PatientProtocols INNER JOIN PatientProtocolStatus ON PatientProtocolStatus.PatientProtocolId = PatientProtocols.PatientProtocolId
WHERE PtProtocolStatusDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT EncDate, 'Encounters', PatientId
FROM Encounters WHERE EncDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
UNION
SELECT SurveyDate, 'Surveys', PatientId
FROM Surveys
WHERE SurveyDate > DATEADD(m,-14,GETDATE())
--Add in deceased patients classified as having a DeathDateText
UNION
SELECT PtDeathDate, 'Patients',PatientId
FROM Patients
WHERE (PtDeathDateText IS NOT NULL)
) AS a
GROUP BY a.PatientId
CREATE VIEW dbo.FJ_VitalStatusCheckedView
AS
SELECT DISTINCT PatientId
FROM Actions
WHERE ActionItem = 'VitalStatusChecked' AND
ActionDate >= DATEADD(d, - 60, GETDATE())
CREATE VIEW dbo.FJ_LastLetterSentView
AS
SELECT Actions.PatientId AS PatientId, ActionItem AS LastLetterSent
FROM
(
SELECT MAX(ActionDate) AS LastLetterDate, PatientId
FROM Actions
WHERE (ActionItem LIKE 'Letter[1-3]%Sent') AND ActionDate >= DATEADD(d, - 90, GETDATE())
GROUP BY PatientId
) AS a INNER JOIN Actions ON a.PatientId = Actions.PatientId AND
a.LastLetterDate = Actions.ActionDate
WHERE (ActionItem LIKE 'Letter[1-3]%Sent')
CREATE VIEW dbo.FJ_RecentLetterSentView
AS
SELECT DISTINCT PatientId
FROM Actions
WHERE ActionItem LIKE 'Letter[1-3]%Sent' AND
ActionDate >= DATEADD(d, - 90, GETDATE())
